墊江縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)墊江縣健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實(shí)施細(xì)則的通知的政策解讀
大中小一、制定依據(jù)
一是國家層面。2021年10月28日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號),就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求。
二是市級層面。2022年10月28日,市政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》(渝府辦發(fā)〔2022〕116號),要求各區(qū)縣貫徹實(shí)施。
二、醫(yī)療救助的保障對象是哪些?
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助。
將醫(yī)療救助對象分為六類:第一類對象:特困人員;第二類對象:低保對象、城鄉(xiāng)孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童;第三類對象:返貧致貧人口;第四類對象:在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人);第五類對象:城鄉(xiāng)重度(一、二級)殘疾人員、因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者);第六類對象:低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。????
三、醫(yī)療救助對象由哪些部門認(rèn)定?
特困人員、低保對象、城鄉(xiāng)孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定;返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定;在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人)由退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定;城鄉(xiāng)重度(一、二級)殘疾人員由殘聯(lián)認(rèn)定;因病致貧重病患者由民政部門會同有關(guān)部門認(rèn)定。
四、醫(yī)療救助對象的資助參保標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?
全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策,對個人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。
(一)第四類對象中的老復(fù)員軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助,其他人員按一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。
(二)特困人員、城鄉(xiāng)孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。
(三)低保對象按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的90%給予定額資助。
(四)其他醫(yī)療救助對象按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的 70%給予定額資助。
對第四類對象中除老復(fù)員軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬外的其他人員自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的,按不低于一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予資助;其他醫(yī)療救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的,統(tǒng)一按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的 100%給予資助。超過資助標(biāo)準(zhǔn)的個人應(yīng)繳納參保費(fèi)用由參保對象自行負(fù)擔(dān)。醫(yī)療救助對象享受資助參保的標(biāo)準(zhǔn),按參保繳費(fèi)時就高身份確定,享受資助參保后人員身份發(fā)生變化的,不再進(jìn)行差額資助。對不屬于醫(yī)療救助對象的其他應(yīng)享受資助參保人員,仍按相關(guān)資助參保政策執(zhí)行。
五、醫(yī)療救助對象的救助標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的?
一是門診救助。對第一類對象和低保對象中80歲以上老年人、低保對象中需院外維持治療的重殘重病人員,其普通疾病限額門診救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元,經(jīng)基本醫(yī)保報銷后,屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付門診費(fèi)用,在救助限額內(nèi)給予全額救助。
對第二類對象中除上述第一條之外的人員和第四類對象其普通疾病門診限額為每人每年300元,經(jīng)基本醫(yī)保報銷后,屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付門診費(fèi)用,在救助限額內(nèi)按照70%的比例救助。
醫(yī)療救助對象患重特大疾病,在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按基本醫(yī)療保險門診特殊疾病政策、大病保險政策報銷后,剩余醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人自付門診費(fèi)用按照重特大疾病住院救助比例給予救助。加強(qiáng)門診慢性病、重特大疾病救助保障,門診和住院救助共用年度救助限額,統(tǒng)籌資金使用,著力減輕救助對象門診慢性病、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二是住院救助。救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通疾病住院、重特大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后,屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用實(shí)行分類救助。
三是大額救助。救助對象患重特大疾病以外的其他疾病,在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過3萬元的,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,按相應(yīng)對象的重特大疾病住院救助比例給予救助。
四是傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的就診對象,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的,由救助對象認(rèn)定部門按照相關(guān)政策給予臨時救助(含相關(guān)部門開展的“一事一議”特殊救助)。
五是救助限額。普通疾病住院,年度救助限額為6000元;重特大疾病門診和住院,共用年度救助限額,年度救助限額為10萬元;大額救助,年度救助限額為6萬元。
六、醫(yī)療救助重特大疾病病種有哪些?
醫(yī)療救助重特大疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、再生障礙性貧血、終末期腎病(尿毒癥)、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個病種。
七、參保群眾如何更方便快捷獲得醫(yī)療救助?
一是簡化申請、審核、救助資金給付流程,身份明確的救助對象,在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算,未獲得“一站式”即時結(jié)算的,到縣醫(yī)保局經(jīng)辦服務(wù)窗口申請獲得救助。
二是經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、風(fēng)險未消除的監(jiān)測對象和有關(guān)部門認(rèn)定的返貧致貧人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,實(shí)行“先診療后付費(fèi)”,全面免除其住院押金。
八、常見問題解讀
(一)醫(yī)療救助的保障對象是哪些?
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助。
將醫(yī)療救助對象分為六類:第一類對象:特困人員;第二類對象:低保對象、城鄉(xiāng)孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童;第三類對象:返貧致貧人口;第四類對象:在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人);第五類對象:城鄉(xiāng)重度(一、二級)殘疾人員、因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者);第六類對象:低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。
(二)醫(yī)療救助對象的救助標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的?
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救助方式 |
醫(yī)療救助對象 |
醫(yī)院等級 |
救助比例 |
年度起付線 |
年度封頂線 |
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普通門診 |
限額門診對象:特困人員、低保中80歲以上老年人、低保中重殘重病人員 |
一、二、三 |
100% |
0 |
400元 |
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共付門診對象:在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1-6級傷殘軍人)、城鄉(xiāng)孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保中80歲以下人員 |
一、二、三 |
70% |
0 |
300元 | |
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普通住院 |
特困人員 |
一、二、三 |
90% |
0 |
6000元 |
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低保對象、城鄉(xiāng)孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、返貧致貧人口 |
一、二 |
80% |
0 | ||
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三 |
70% |
0 | |||
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在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1-6級傷殘軍人)、城鄉(xiāng)重度(一、二級)殘疾人員、因病致貧重病患者 |
一、二 |
70% |
0 | ||
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三 |
60% |
0 | |||
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大額住院、重大疾病門診和住院(大額住院只在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受) |
特困人員 |
一、二、三 |
90% |
大額住院3萬元 |
大額住院6萬元;重大疾病門診和住院10萬元 |
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低保對象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、返貧致貧人口 |
一、二、三 |
70% |
大額住院3萬元 | ||
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在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1-6級傷殘軍人) |
一、二 |
60% |
大額住院3萬元 | ||
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三 |
70% |
大額住院3萬元 | |||
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城鄉(xiāng)重度(一、二級)殘疾人員、因病致貧重病患者 |
一、二、三 |
60% |
大額住院3萬元 | ||
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低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口 |
一、二、三 |
60% |
大額住院3萬元 | ||
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傾斜救助 |
對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的就診對象,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的,由救助對象認(rèn)定部門按照相關(guān)政策給予臨時救助。 | ||||
